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후원신청서

후원자 번호 :

♡ 후원자 인적사항	성 명			주민등록번호
	주 소
	E-mail
	전 화	휴대폰 : 자택 : 회사 :
♡ 후원방법	□ CMS자동이체(은행 방문 없이 지정 출금계좌에서 출금이체) □ 자동이체(본인이 인터넷뱅킹 또는 은행 방문하여 후원계좌로 자동이체 신청) □ 내방 정기후원(본 기관을 방문하여 매월 후원금 납부) □ 비정기후원(센터 행사 및 사업에 일시금 기부)
♡ 간편한 CMS 자동이체	은행명			계좌번호
	예금주			주민등록번호
♡ 이체일자	□ 5일 □ 10일 □ 15일 □ 20일 □ 25일
♡ 이체개시일	201 년 월 일부터(*해지를 원할 때 전화신청)
♡ 후원금액(월)	□ 5,000원 □ 10,000원 □ 20,000원 □ 30,000원 □ 50,000원 □ 기타( 원)
♡ 후원계좌	부산은행 102-01-011794-1 (예금주 : 사회복지법인 청전)
♡ 후원동기	□ 주위권유(추천인: ) □ 홈페이지 □ 소식지 및 안내지
♡ 후원금 사용처	- 노인생활체험관 교육지원센터(어르신들의 다양한 교육과 문화 지원) - 노인복지용구종합센터(거동 불편 저소득 어르신에게 복지용구 무료 대여) - 부산수영․동래시니어클럽(어르신들의 사회적 일자리 창출) - 청전재가노인복지센터(지역사회 홀로어르신들의 밑반찬, 나들이 등 지원)
위 CMS 출금이체 약관 및 금융거래정보의 제공 동의서에 따라 위와 같이 후원금 신규 신청하는 때부터 해지 신청 할 때까지 출금이체 거래를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 사회복지법인 청전 귀중 ☎ 051) 612-9158, fax 051) 622-9157

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

본 기관은 후원자(후원금)관리를 위하여 아래의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 계좌번호, 후원방법, 후원일자, 후원금(품) 제공 항목	연말정산 기부금 증명자료, CMS관리, 후원관리	(제공일, 발급일로부터) 5년

※ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하실

경우 원활한 복지서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집·이용 하는데 동의하십니까?          □ 동의함        □ 동의하지 않음

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 법적대리인의 동의가 필요합니다. 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                                              □ 동의함        □ 동의하지 않음

동의인 :                 (서명)     후원자와의 관계 :

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공 항목	제공 목적
국세청	주민등록번호, 이름, 후원내역	연말정산 기부금 증명자료
금융결제원	생년월일, 이름, 계좌번호	CMS 관리

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※ 위와 같이 개인정보를 수집·이용 하는데 동의하십니까?          □ 동의함        □ 동의하지 않음

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 법적대리인의 동의가 필요합니다. 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                                              □ 동의함        □ 동의하지 않음

동의인 :                 (서명)     후원자와의 관계 :

※ 아울러 본 동의서는 후원관련 업무 및 후원자 지원 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며 철저히 비밀로 관리하여 타인에게 공개하거나 유출하지 않을 것임을 알려드립니다.

201   년    월    일

본인(동의인)     :                 (서명 또는 인)

사회복지법인 청전 귀중